Agenda 21

Capítulo 6

INTRODUCCIÓN
6.1. La salud y el desarrollo tienen una relación directa. Tanto el desarrollo insuficiente que conduce a la pobreza como el desarrollo inadecuado que redunda en el consumo excesivo, combinados con el crecimiento de la población mundial, pueden redundar en graves problemas de salud relacionados con el medio ambiente en los países desarrollados y en los países en desarrollo. Los temas de acción del Programa 21 deben abordar las necesidades de atención primaria de la salud de la población mundial, ya que se integran con el logro de los objetivos de desarrollo sostenible y de la atención primaria de la salud, teniendo en cuenta las cuestiones del medio ambiente. La vinculación de las mejoras de carácter sanitario, ambiental y socioeconómico exige la ejecución de actividades intersectoriales. Estas actividades, que comprenden las esferas de educación, vivienda, obras públicas y grupos comunitarios, incluidas las empresas, escuelas y universidades y las organizaciones religiosas, cívicas y culturales, tienen por objeto que la población pueda asegurar el desarrollo sostenible en sus propias comunidades. Especialmente importante resulta la inclusión de programas de prevención en vez de depender solamente de medidas de corrección y tratamiento. Los países deben elaborar planes para la adopción de medidas prioritarias en relación con las áreas de programas de este capítulo que se basan en la planificación cooperativa en los diversos niveles de gobierno, organizaciones no gubernamentales y comunidades locales. La coordinación de estas actividades debe estar a cargo de una organización internacional adecuada como la OMS.

6.2. En este capítulo se examinan las siguientes áreas de programas:

a) Satisfacción de las necesidades de atención primaria de la salud, sobre todo en las zonas rurales;

b) Lucha contra las enfermedades transmisibles;

c) Protección de los grupos vulnerables;

d) Solución del problema de la salubridad urbana;

e) Reducción de los riesgos para la salud derivados de la contaminación y los peligros ambientales.

ÁREAS DE PROGRAMAS
A. Satisfacción de las necesidades de atención primaria de la salud sobre todo en las zonas rurales

Bases para la acción
6.3. La salud depende en ultimo termino de la capacidad de controlar la interacción entre el medio físico, el espiritual, el biológico y el económico y social. No es posible lograr un desarrollo equilibrado sin una población saludable. Ahora bien, la mayoría de las actividades de desarrollo afectan en mayor o menor grado al medio ambiente, lo que, a su vez, origina o exacerba muchos problemas de salud y, por otra parte, la falta de desarrollo es de por si la causa de muchos problemas de salud que solo mediante el desarrollo pueden paliarse. El sector de la salud no puede por si solo lograr los objetivos de satisfacción de las necesidades básicas, sino que depende del desarrollo social, económico y espiritual al mismo tiempo que contribuye directamente a ese desarrollo.

También depende de que las condiciones ambientales le sean favorables, lo que supone, entre otras cosas, un abastecimiento adecuado de agua y de servicios de saneamiento, más un suministro seguro de alimentos y una nutrición apropiada. Debería dedicarse atención particular a la seguridad de los alimentos, concediendo prioridad a la eliminación de la contaminación; a las políticas amplias y sostenibles para asegurar el suministro de agua apta para el consumo y el saneamiento a fin de prevenir la contaminación química y por microbios; y a la promoción de la educación sanitaria, la inmunización y el suministro de medicamentos básicos. La educación y los servicios adecuados relativos a la planificación responsable del tamaño de la familia teniendo en cuenta los aspectos culturales, religiosos y sociales, en consonancia con la libertad, la dignidad y los valores personales y teniendo en cuenta las consideraciones éticas y culturales, también contribuyen a estas actividades intersectoriales.

Objetivos
6.4. Dentro de la estrategia general para el logro de la salud para todos antes del año 2000, se incluyen los siguientes objetivos: satisfacer las necesidades básicas de salud de las poblaciones urbanas, periurbanas y rurales; proporcionar los servicios especializados necesarios de higienización del medio ambiente y coordinar la participación de los ciudadanos, el sector de la salud, los sectores conexos y los sectores no relacionados con la salud (instituciones comerciales, sociales, de educación y religiosas) en la solución de los problemas de salud. Como cuestión de prioridad, debería lograrse la cobertura de los servicios de salud para los grupos de población que más los necesitaran, sobre todo los que viven en zonas rurales.

Actividades
6.5. Los gobiernos nacionales y las autoridades locales con el apoyo de las organizaciones no gubernamentales y las organizaciones internacionales pertinentes, a la luz de las condiciones concretas de sus países, deberían reforzar sus respectivos programas para el sector de la salud, prestando especial atención a las necesidades del medio rural, con los siguientes fines:

a) Creación de infraestructuras básicas en el sector de la salud y establecimiento de sistemas de vigilancia y planificación:

i) Elaborar y fortalecer sistemas de atención primaria de la salud, prácticos, basados en la comunidad, científicamente racionales, socialmente aceptables y adecuados a las necesidades, y que satisfagan las necesidades básicas de agua apta para el consumo, alimentos seguros y saneamiento;
ii) Prestar apoyo a la utilización y el fortalecimiento de mecanismos que mejoraran la coordinación entre los sectores de la salud y sectores conexos en todos los niveles adecuados de gobierno y en las comunidades y organizaciones pertinentes;
iii) Elaborar y aplicar criterios racionales que se pudieran costear para el establecimiento y el mantenimiento de servicios de salud;
iv) Asegurar y, cuando procediera, aumentar el apoyo a la prestación de servicios sociales;
v) Elaborar estrategias, entre ellas indicadores de salud confiables, para la observación de los adelantos y la evaluación de la eficacia de los programas de salud;
vi) Estudiar, sobre la base de la evaluación de los recursos necesarios, las formas de financiar el sistema de salud y determinar las diversas modalidades de financiación;
vii) Promover la educación sanitaria en las escuelas, el intercambio de información, el apoyo técnico y la capacitación;
viii) Apoyar las iniciativas sobre gestión autónoma de los servicios por parte de los grupos vulnerables;
ix) Integrar los conocimientos y las experiencias tradicionales, cuando procediera, en los sistemas nacionales de salud;
x) Promover los servicios logísticos necesarios para las actividades de extensión sobre todo en las zonas rurales;
xi) Promover y fortalecer actividades de rehabilitación con base en la comunidad para los impedidos de las zonas rurales.

b) Prestación de apoyo para la investigación y para el establecimiento de metodologías:

i) Establecimiento de mecanismos para la constante participación de la comunidad en las actividades de higienización ambiental, incluida la optimización de la utilización de los recursos financieros y humanos de la comunidad;
ii) Realización de investigaciones acerca de la higiene ambiental, incluidos estudios de comportamiento y de la manera de expandir la cobertura de los servicios de salud y de acrecentar la utilización de esos servicios por grupos de población periféricos, con escasos servicios o vulnerables, a fin de mejorar los servicios de prevención y atención de la salud;
iii) Realización de investigaciones acerca de los conocimientos tradicionales sobre prácticas de prevención y cura.

Medios de ejecución
a) Financiación y evaluación de los costos
6.6. La secretaría de la Conferencia ha estimado que el costo total medio por año (1993-2000) de la realización de las actividades de este programa ascenderá a unos 40.000 millones de dólares, incluidos alrededor de 5.000 millones de dólares que la comunidad internacional suministrara a título de donación o en condiciones de favor. Estas estimaciones son indicativas y aproximadas únicamente y no han sido objeto de examen por los gobiernos. Los costos reales y las condiciones financieras, incluidas las no concesionarias, dependerán, entre otras cosas, de las estrategias y los programas específicos que los gobiernos decidan ejecutar.

b) Medios científicos y tecnológicos
6.7. Se deberían ensayar nuevos métodos para la planificación y la gestión de sistemas y servicios de atención de la salud, y deberían apoyarse las investigaciones encaminadas a encontrar la manera de incorporar tecnologías adecuadas en las infraestructuras del sector de la salud. Al tratar de desarrollar tecnologías científicamente racionales para el sector de la salud debería tomarse principalmente en consideración su adaptabilidad a las necesidades locales y las posibilidades de mantenimiento de esa tecnología, incluidos el mantenimiento y la reparación del equipo utilizado para la atención de salud, con los recursos de la comunidad. Deberían prepararse programas para facilitar la transferencia y la utilización en común de información y de conocimientos técnicos, incluidos los medios de comunicación y los materiales didácticos.

c) Desarrollo de los recursos humanos
6.8. Debería reforzarse la aplicación de criterios intersectoriales para abordar la reforma de los sistemas de formación de personal de los servicios de salud, a fin de que aseguraran su adecuación a las estrategias del proyecto "Salud para todos en el año 2000". Deberían apoyarse los esfuerzos encaminados a aumentar la competencia administrativa al nivel de los distritos, a fin de asegurar el desarrollo sistemático y el eficiente funcionamiento del sistema de atención básica de salud. Deberían prepararse programas de capacitación práctica intensiva, de corta duración, haciendo especial hincapié en la capacidad efectiva de comunicación, de organización de la comunidad y de facilitación del cambio de comportamiento, a fin de preparar al personal local de todos los sectores que participan en la labor de desarrollo social para el desempeño de sus funciones respectivas. En cooperación con el sector de la educación, se deberían preparar programas especiales de educación sanitaria en los que se tomara principalmente en consideración el papel de la mujer en el sistema de atención de salud.

d) Aumento de la capacidad
6.9. Además de prestar apoyo directo para la prestación de servicios de atención de salud, los gobiernos deberían considerar la posibilidad de adoptar estrategias que permitieran, facilitaran y promovieran la participación de las comunidades en la satisfacción de sus propias necesidades. Una de las medidas principales debería consistir en la preparación del personal del sector de la salud y de otros sectores conexos que actuara al nivel de la comunidad para el trabajo en equipo, para la movilización social y para la prestación de apoyo a otros agentes del desarrollo. Entre los componentes de los programas nacionales deberían contarse el establecimiento de sistemas de servicios de salud de distrito en las zonas urbanas, periurbanas y rurales, así como el de programas de atención de salud al nivel de los distritos, y la creación y el apoyo de servicios de consulta.

B. Lucha contra las enfermedades transmisibles

Bases para la acción
6.10. Con los adelantos que se han hecho en materia de vacunas y de agentes químicos terapéuticos se ha logrado mantener bajo control muchas enfermedades transmisibles. Sin embargo, aun quedan muchas enfermedades transmisibles importantes respecto de las que es absolutamente necesario tomar medidas de control ambiental, especialmente en la esfera del abastecimiento de agua y el saneamiento. Esas enfermedades son el cólera, las enfermedades diarreícas, la leishmaniasis, el paludismo y la esquistosomiasis. En todos esos casos, las medidas de higienización ambiental, sea que formen parte integrante de la atención primaria de salud o que se las tome en sectores diferentes del de la salud, constituyen, junto con la educación en materia de salud e higiene, un componente indispensable, y en algunos casos el único componente, de las estrategias de lucha contra las enfermedades.

6.11. Se prevé que para el año 2000 los niveles de infección con el virus de la inmunodeficiencia humana habrán aumentado a entre 30 y 40 millones de personas, y que las repercusiones socioeconómicas de la pandemia serán devastadoras para todos los países y, en especial para las mujeres y los niños. Los costos directos para el sector de la salud serán ya de por si considerables, más podría llamárselos pequeños en comparación con los costos indirectos de la pandemia, esto es, principalmente con los costos asociados con la perdida de ingresos y con la disminución de la productividad de la fuerza de trabajo. La pandemia obstaculizara el crecimiento de los sectores industrial y de los servicios y acrecentara considerablemente los costos de la creación de capacidad humana y de readaptación profesional. El sector agrícola se vera particularmente afectado en los casos en que la producción requiera mucha mano de obra.

Objetivos
6.12. Se han formulado una serie de objetivos mediante la celebración de extensas consultas en diversos foros internacionales con casi todos los gobiernos, los organismos pertinentes de las Naciones Unidas (incluidos la OMS, el UNICEF, el FNUAP, la UNESCO, el PNUD y el Banco Mundial) y varias organizaciones no gubernamentales. En los objetivos (que incluyen, pero no se limitan a los enumerados a continuación) se recomienda que los países los apliquen en los casos en que proceda, con una adecuada adaptación a la situación especifica de cada país en términos de programación, normas, prioridades y disponibilidad de recursos con respecto a los aspectos culturales, religiosos y sociales, en consonancia con la libertad, la dignidad y los valores personales, y teniendo en cuenta las consideraciones éticas. Es preciso agregar en el plan nacional de cada país (plan de acción para aplicar la Declaración Mundial sobre la Supervivencia, la Protección y el Desarrollo del Niño en el Decenio de 1990 1/) objetivos adicionales pertinentes a la situación concreta del país. Estos planes a nivel nacional deben coordinarse y vigilarse desde el sector de la salud pública. Algunos de los objetivos son los siguientes:

a) Eliminación de la dracunculiasis (enfermedad del gusano de Guinea) antes del año 2000;
b) Erradicación de la poliomielitis antes del año 2000;
c) Control eficaz de la oncocerciasis (ceguera de los ríos) y la lepra antes del año 2000;
d) Reducción, antes de 1995, del 95% de las muertes por sarampión y reducción del 90% de los casos de sarampión respecto de los niveles anteriores a la inmunización;
e) Mediante un esfuerzo sostenido, impartir educación en materia de salud e higiene y asegurar el acceso universal al agua apta para el consumo y a las medidas sanitarias de eliminación de las aguas cloacales con el objeto de reducir considerablemente las enfermedades transmitidas por el agua, tales como el cólera y la esquistosomiasis, y reducir:

i) Antes del año 2000, el número de muertes por diarrea en los países en desarrollo entre un 50% y un 70%;
ii) Antes del año 2000, la incidencia de la diarrea infantil en los países en desarrollo, por lo menos entre 25% y 50%;

f) Iniciar, antes del año 2000, programas amplios para reducir por lo menos en una tercera parte la mortalidad debida a infecciones agudas de las vías respiratorias en niños menores de 5 años, especialmente en países con altas tasas de mortalidad;
g) Antes del año 2000, proporcionar acceso al 95% de la población infantil mundial a la atención adecuada de las infecciones agudas de las vías respiratorias dentro de la comunidad y en el primer nivel de consulta;
h) Iniciar, antes del año 2000, programas de lucha contra el paludismo en todos los países en que esta enfermedad constituya un problema de salud importante y mantenimiento de la situación en las zonas en las que se haya erradicado el paludismo endémico;
i) Aplicar, antes del año 2000, programas de control en los países en donde las infecciones parasitarias sean endémicas y reducir en general la incidencia de la esquistosomiasis y de otras trematodiasis en un 40% y en un 25%, respectivamente, respecto de los niveles de 1984, así como reducir considerablemente la incidencia, la prevalencia y la intensidad de la filariasis;
j) Movilizar y unificar la acción nacional e internacional de lucha contra el SIDA con el objeto de evitar la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y de reducir las repercusiones personales y sociales de esa infección;
k) Detener la reaparición de la tuberculosis haciendo especial hincapié en las formas de resistencia a diversos antibióticos;
l) Acelerar las investigaciones sobre vacunas mejoradas y, en la mayor medida posible, hacer uso de vacunas para la prevención de enfermedades.

Actividades
6.13. Todos los gobiernos, de conformidad con los planes de salud pública, las prioridades y los objetivos nacionales, deben considerar la posibilidad de elaborar un plan de acción nacional para la protección de la salud, con la asistencia y el apoyo internacionales adecuados, que incluyan, por lo menos, los componentes siguientes:

a) Sistemas nacionales de salud pública:

i) Programas de identificación de riesgos ambientales como causantes de enfermedades transmisibles;
ii) Sistemas de vigilancia de los datos epidemiológicos que permitan prever adecuadamente la introducción, la propagación o el agravamiento de enfermedades transmisibles;
iii) Programas de intervención, incluidas medidas que estén en consonancia con los principios establecidos en la Estrategia mundial de acción preventiva y lucha contra el SIDA;
iv) Vacunas para la prevención de enfermedades transmisibles;

b) Información pública y educación sanitaria:

Educación y difusión de información acerca de los riesgos de enfermedades transmisibles endémicas y creación de conciencia de los métodos de higienización ambiental para la lucha contra las enfermedades transmisibles, a fin de que las comunidades desempeñen una función en la lucha contra dichas enfermedades;

c) Cooperación y coordinación intersectoriales:

i) Adscripción de profesionales experimentados del sector de la salud a los sectores pertinentes, como la planificación, la vivienda y la agricultura;
ii) Elaboración de directrices para la coordinación eficaz de las tareas de capacitación profesional, evaluación de riesgos y desarrollo de tecnología de control;

d) Control de factores ambientales que influyen en la propagación de enfermedades transmisibles:

Aplicación de métodos para la prevención y el control de las enfermedades transmisibles, incluido el control del abastecimiento de agua y el saneamiento, la lucha contra la contaminación de las aguas, el control de la calidad de los alimentos, la lucha integrada contra vectores, la recolección y eliminación de desechos y las prácticas de riego ecológicamente racionales;

e) Sistema de atención primaria de la salud:

i) Fortalecimiento de los programas de prevención haciendo especial hincapié en la nutrición adecuada y equilibrada;
ii) Fortalecimiento de los programas de diagnostico precoz y mejoramiento de la capacidad de adopción de medidas tempranas de prevención y tratamiento;
iii) Reducción de la vulnerabilidad de las mujeres y sus hijos a la infección por el virus de inmunodeficiencia humana;

f) Apoyo a la investigación y elaboración de metodologías:

i) Intensificación y expansión de la investigación plurisdisciplinaria, incluidos los esfuerzos especialmente encaminados a la mitigación de las enfermedades tropicales y al control de las condiciones ambientales que puedan favorecerlas;
ii) Estudios encaminados a la intervención, para poder contar con una base solida de datos epidemiológicos en que fundar las políticas de control y la evaluación de la eficacia de distintos procedimientos;
iii) Iniciación de estudios de la población y del personal de los servicios de salud para determinar la influencia de factores de índole cultural, conductual y social sobre los procedimientos de control;

g) Elaboración y divulgación de tecnologías:

i) Elaboración de nuevas tecnologías de lucha eficaz contra las enfermedades transmisibles;
ii) Promoción de estudios para determinar cual es la mejor manera de divulgar los resultados de las investigaciones;
iii) Suministro de asistencia técnica, incluido el intercambio de conocimientos y experiencias.

Medios de ejecución
a) Financiación y evaluación de los costos
6.14. La secretaría de la Conferencia ha estimado que el costo total medio por año (1993-2000) de la realización de las actividades de este programa ascenderá a unos 4.000 millones de dólares, incluidos alrededor de 900 millones de dólares que la comunidad internacional suministrara a título de donación o en condiciones de favor. Estas estimaciones son indicativas y aproximadas únicamente y no han sido objeto de examen por los gobiernos. Los costos reales y las condiciones financieras, incluidas las no concesionarias, dependerán, entre otras cosas, de las estrategias y los programas específicos que los gobiernos decidan ejecutar.

b) Medios científicos y tecnológicos
6.15. Entre las actividades de prevención y control de enfermedades deberían incluirse investigaciones encaminadas a establecer las bases epidemiológicas, sociales y económicas necesarias para elaborar estrategias nacionales más efectivas de control integral de enfermedades transmisibles. Sería preciso adaptar los métodos de control ambiental eficaces en función a las condiciones de desarrollo locales.

c) Desarrollo de los recursos humanos
6.16. Las instituciones nacionales y regionales de capacitación profesional deberían abordar la prevención y el control de las enfermedades transmisibles con un amplio criterio intersectorial que incluyera capacitación en materia de epidemiología, prevención y control de enfermedades en las comunidades, inmunología, biología molecular y aplicación de nuevas vacunas. Debería prepararse material de educación sanitaria para uso del personal comunitario y para la educación de las madres en lo tocante a prevención y tratamiento de enfermedades diarreícas en el hogar.

d) Aumento de la capacidad
6.17. El sector de la salud debería reunir datos adecuados acerca de la distribución de las enfermedades transmisibles, y desarrollar la capacidad institucional necesaria para responder y para colaborar con otros sectores en la prevención, mitigación y supresión de riesgos de enfermedad transmisible mediante la protección del medio ambiente. Debería obtenerse la ayuda de quienes determinan las políticas y toman decisiones, y movilizarse el apoyo profesional y de la sociedad en general, y se debería organizar a las comunidades para encaminarlas hacia la autosuficiencia.

C. Protección de los grupos vulnerables

Bases para la acción
6.18. Además de cuidar de la satisfacción de las necesidades básicas de salud hay que poner especial empeño en proteger y educar a los grupos vulnerables, especialmente los niños, los jóvenes adultos, las mujeres, las poblaciones indígenas y los muy pobres, como medida indispensable para alcanzar el desarrollo sostenible. También debería prestarse especial atención a las necesidades sanitarias de los ancianos y los impedidos.

6.19. Los recién nacidos y los niños. Los menores de 15 años de edad constituyen alrededor de una tercera parte de la población mundial. De entre esos niños mueren por lo menos 15 millones al año debido a traumatismos o asfixia durante el alumbramiento, infecciones agudas de las vías respiratorias, malnutrición, enfermedades transmisibles o diarreas, es decir, por accidentes y enfermedades que se podrían evitar.

La malnutrición y ciertos factores ambientales adversos afectan a la salud de los niños en mucho mayor medida que a la de otros grupos de población y, por otra parte, son muchos los niños expuestos a que se los explote como mano de obra barata o en la prostitución.

6.20. Los jóvenes. Como lo demuestra la experiencia histórica de todos los países, los jóvenes son particularmente vulnerables a los problemas asociados con el desarrollo económico que suelen debilitar las formas tradicionales de apoyo social indispensables para el desarrollo sano de los jóvenes. La urbanización y los cambios de las costumbres sociales han aumentado el uso indebido de drogas, los embarazos no deseados y las enfermedades venéreas, incluido el SIDA. Actualmente, más de la mitad de todas las personas menores de 25 años y cuatro de cada cinco viven en los países en desarrollo. En consecuencia, es importante velar por que no se repita la experiencia histórica.

6.21. La mujer. En los países en desarrollo sigue siendo relativamente precario el estado de salud de la mujer, y durante el decenio de 1980 fueron incluso acrecentándose su pobreza y su malnutrición y empeorando su estado general de salud. La mayoría de las mujeres de los países en desarrollo siguen careciendo de oportunidades de educación básica y de los medios para promover su salud, ejercer un control responsable de su función reproductora y mejorar su condición socioeconómica. Debe prestarse particular atención a la prestación de servicios de atención prenatal para asegurar la salud de los recién nacidos.

6.22. Las poblaciones indígenas y sus comunidades. Las poblaciones indígenas y sus comunidades constituyen un importante porcentaje de la población mundial. Los resultados de su experiencia tienden a ser análogos en el sentido de que la base de su relación con las tierras tradicionales se ha modificado fundamentalmente. Tienden a figurar en forma desproporcionada en los problemas del desempleo, la falta de vivienda, la pobreza y la mala salud. En muchos países la población indígena crece a un ritmo mayor que la población general. En consecuencia, es importante orientar las iniciativas de salud hacia las poblaciones indígenas.

Objetivos
6.23. Los objetivos generales de protección de los grupos vulnerables consisten en dar a todos los individuos la posibilidad de desarrollar su pleno potencial (incluido el desarrollo saludable, físico, mental y espiritual); dar a los jóvenes la posibilidad efectiva de vivir saludablemete y de asegurar y mantener su salud; poner a las mujeres en condiciones de desempeñar su papel fundamental en la sociedad, y prestar apoyo a las poblaciones indígenas, mediante oportunidades educacionales, económicas y técnicas.

6.24. En la Cumbre Mundial en favor de la Infancia, se concretan unos importantes objetivos relacionados con la supervivencia, la protección y el desarrollo del niño, que siguen siendo validos también para el Programa 21. Los objetivos de apoyo y sectoriales guardan relación con la salud, la educación y la nutrición de las mujeres, con la salud infantil, con el agua y el saneamiento, con la educación básica y con los niños en circunstancias particularmente difíciles.

6.25. Los gobiernos deberían tomar medidas activas, con carácter urgente, según las condiciones y sistemas jurídicos de cada país, para lograr que las mujeres y los hombres tuvieran el mismo derecho de decidir de manera libre y responsable el número y el espaciamiento de sus hijos y tuvieran acceso a la información, a la educación y a medios, según procediera, que les permitieran ejercer ese derecho en consonancia con su libertad, su dignidad y sus valores personales, teniendo en cuenta las consideraciones éticas y culturales.

6.26. Los gobiernos deberían tomar medidas activas a fin de ejecutar programas para establecer y reforzar los servicios de salud preventivos y curativos, que incluyeran servicios de salud reproductiva seguros y eficaces, centrados en la mujer y administrados por mujeres, así como servicios asequibles y accesibles, según procediera, de planificación responsable del tamaño de la familia en consonancia con la libertad, la dignidad y los valores personales y teniendo en cuenta las consideraciones éticas y culturales. Los programas deberían centrarse en la prestación de servicios generales de salud, incluidas la atención prenatal y la educación e información en materia de salud y paternidad responsable, y dar a todas las mujeres la oportunidad de amamantar completamente a sus hijos, al menos durante los cuatro primeros meses después del parto. Los programas deberían apoyar plenamente la función productiva y reproductiva de la mujer, así como su bienestar, y prestar especial atención a la necesidad de proporcionar mejores servicios de salud a todos los niños, en condiciones de igualdad, así como a la necesidad de reducir el riesgo de la mortalidad y las enfermedades de madres e hijos.

Actividades
6.27. Los gobiernos nacionales, en cooperación con organizaciones locales y con organizaciones no gubernamentales, deberían iniciar o mejorar programas en las siguientes esferas:

a) Recién nacidos y niños de corta edad:

i) Refuerzo de los servicios básicos de atención de salud para los niños en el contexto de la prestación de servicios de atención primaria de salud, incluido el establecimiento de programas de atención prenatal, lactancia materna, inmunización y nutrición;
ii) Lanzamiento de una vasta campana de educación acerca de la terapia de rehidratación por vía oral para las diarreas, del tratamiento de infecciones de las vías respiratorias y de la prevención de enfermedades transmisibles;
iii) Promoción de la creación, enmienda y aplicación de un marco jurídico para proteger a los niños de la explotación sexual y en el lugar de trabajo;
iv) Protección de los niños contra los efectos de los compuestos tóxicos en el medio ambiente y el lugar de trabajo;

b) Jóvenes:

Refuerzo de los servicios para la juventud en los sectores sanitario, y educacional social, con objeto de proporcionarles información, educación y asesoramiento mejores respecto de problemas específicos de salud, incluido el del uso indebido de drogas, así como mejores tratamientos;

c) Mujeres:

i) Participación de grupos de mujeres en la adopción de decisiones a nivel nacional y comunitario con el fin de determinar los riesgos para la salud e incorporar las cuestiones sanitarias en los programas nacionales de acción sobre la mujer y el desarrollo;
ii) Proporcionar incentivos concretos para inducir a las mujeres de todas las edades a asistir a escuelas y a cursos de educación de adultos y a no abandonarlos prematuramente, incluidos los cursos de educación sanitaria y los de capacitación en materia de atención primaria de la salud, higienización de los hogares y protección de la salud materna;
iii) Realizar encuestas de referencias y estudios de conocimiento,actitud y práctica sobre la salud y la nutrición de la mujer durante todo su ciclo vital, especialmente en lo que se refiere a las repercusiones de la degradación del medio ambiente la idoneidad de los recursos;

d) Poblaciones indígenas y sus comunidades:

i) Fortalecimiento, mediante los recursos y la autosuficiencia en la gestión, de los servicios de salud preventivos y curativos;
ii) Integrar los conocimientos tradicionales y las experiencias en los sistemas de salud.

Medios de ejecución
a) Financiación y evaluación de los costos
6.28. La secretaría de la Conferencia ha estimado que el costo total medio por año (1993-2000) de la realización de las actividades de este programa ascenderá a unos 3.700 millones de dólares, incluidos alrededor de 400 millones de dólares que la comunidad internacional suministrara a título de donación o en condiciones de favor. Estas estimaciones son indicativas y aproximadas únicamente y no han sido objeto de examen por los gobiernos. Los costos reales y las condiciones financieras, incluidas las no concesionarias, dependerán, entre otras cosas, de las estrategias y los programas específicos que los gobiernos decidan ejecutar.

b) Medios científicos y tecnológicos
6.29. Deberían reforzarse las instituciones de educación, las del sector de la salud y las de investigación, para que apoyaran el mejoramiento de la salud de grupos vulnerables. Debería expandirse la labor de investigación social acerca de los particulares problemas de esos grupos, y deberían establecerse métodos para la aplicación de soluciones flexibles y pragmáticas de tales problemas prestando especial atención a las medidas de prevención. Se debería prestar apoyo técnico a los gobiernos, a las instituciones y a las organizaciones no gubernamentales interesadas en la juventud, la mujer, y las poblaciones indígenas en el del sector de la salud.

c) Desarrollo de los recursos humanos
6.30. En la labor de desarrollo de recursos humanos para la protección de la salud infantil, de los jóvenes y de las mujeres deberían estar incluidos el refuerzo de instituciones educacionales, la promoción de métodos interactivos de educación para la protección de la salud y una utilización mayor de los medios de comunicación social para la difusión de información entre los grupos pertinentes. Para ello es preciso formar profesionalmente un mayor número de trabajadores para los servicios comunitarios de salud, así como de enfermeras, parteras, médicos, especialistas en ciencias sociales y educadores, y también es necesario educar a las madres, a las familias y a las comunidades y fortalecer los ministerios de educación, salud pública, población, etc.

d) Aumento de la capacidad
6.31. Los gobiernos deberían promover, cuando fuera necesario:

i) la organización de simposios nacionales, multinacionales e interregionales y otras reuniones para el intercambio de información entre organismos y grupos dedicados a cuestiones de salud de los niños, los jóvenes, las mujeres y las poblaciones indígenas;
ii) las organizaciones de mujeres, los grupos de jóvenes y las organizaciones de poblaciones indígenas a fin de facilitar servicios de salud y consultarlos acerca de la creación, enmienda y aplicación de marcos jurídicos para asegurar a los niños, los jóvenes, las mujeres y las poblaciones indígenas un medio ambiente saludable.

D. Solución del problema de la salubridad urbana

Bases para la acción
6.32. Las malas condiciones de existencia de centenares de millones de habitantes de las zonas urbanas y periurbanas están destruyendo su salud, sus valores sociales y sus vidas. La capacidad de la sociedad para satisfacer las necesidades humanas no ha ido aumentando en la misma medida que la población urbana, y centenares de millones de personas están malviviendo con escasos ingresos, mal alimentadas, mal alojadas y con servicios deficientes. El crecimiento urbano expone a los habitantes de las grandes urbes a serios riesgos derivados de las condiciones ambientales y ha dejado a las autoridades municipales con capacidad insuficiente para proporcionar los servicios de higiene ambiental que la gente necesita. Con muchísima frecuencia el crecimiento urbano va acompañado de efectos destructivos del medio ambiente físico y de la base de recursos necesaria para el desarrollo sostenible. La contaminación ambiental que se registra en las zonas urbanas va asociada con tasas de morbilidad y mortalidad excesivamente altas. El hacinamiento de la población y el alojamiento inadecuado son factores que contribuyen al aumento de la incidencia de enfermedades de las vías respiratorias, de la tuberculosis, de la meningitis y de otras enfermedades. En los medios urbanos, muchos de los factores que afectan a la salud humana provienen de otros sectores. En consecuencia, el mejoramiento de la salubridad urbana dependerá de que se coordine la acción de todos los niveles del gobierno, los encargados de prestar servicios de atención de la salud, las empresas, los grupos religiosos, las instituciones sociales y educacionales y los ciudadanos.

Objetivos
6.33. Debe mejorarse la salud y el bienestar de toda la población urbana para contar con una población sana en condiciones de contribuir al desarrollo económico y social. El objetivo mundial es lograr un mejoramiento de los indicadores de salud de entre un 10% y un 40% no más tarde del año 2000. Debería asimismo lograrse un igual mejoramiento de los indicadores ambientales, de vivienda y de servicios de salud. Esto comprende el establecimiento de objetivos cuantitativos referidos a la tasa de mortalidad infantil, la mortalidad derivada de la maternidad, el porcentaje de recién nacidos con bajo peso, e indicadores concretos (por ejemplo, la tuberculosis como indicador del hacinamiento; las enfermedades diarreicas como indicadores del suministro de agua y el saneamiento inadecuados; las tasas de accidentes industriales y de transporte, que indican las posibilidades de prevenir danos; los problemas sociales como el uso indebido de drogas, la violencia y el delito, que indican trastornos sociales subyacentes).

Actividades
6.34. Se debería alentar a las autoridades locales a que, con el apoyo adecuado de los gobiernos nacionales y de organizaciones internacionales, adoptaran medidas eficaces para iniciar o fortalecer las siguientes actividades:

a) Preparación y ejecución de planes municipales para la protección de la salud:

i) Crear o fortalecer comites intersectoriales, tanto en el plano político como en el técnico, a fin de establecer una activa colaboración y vinculación con instituciones científicas, culturales, religiosas, médicas, mercantiles y sociales y otras instituciones locales, para una acción coordinada;
ii) Adoptar o fortalecer, a nivel municipal, "estrategias capacitantes" con las que se trate de "hacer junto con" más bien que de "hacer para", y creación de climas de apoyo a la salud;
iii) Velar por que en las escuelas, los lugares de trabajo, los medios de información, etc. se imparta o fortalezca la educación en materia de salud pública;
iv) Alentar a las comunidades a desarrollar los conocimientos personales y la conciencia acerca de la atención primaria de la salud;
v) Promover y fortalecer las actividades de rehabilitación basadas en la comunidad para los ancianos y los impedidos en las zonas urbanas y periurbanas;

b) Estudio, en los casos en que proceda, de las condiciones sanitarias, sociales y ambientales existentes en las ciudades, con documentación acerca de las disparidades intraurbanas;
c) Refuerzo de los servicios de higiene ambiental:

i) Adopción de procedimientos de evaluación de las repercusiones de las condiciones ambientales sobre el estado de salud;
ii) Adopción de sistemas de capacitación básica y de capacitación en el empleo para el personal nuevo y para el ya existente;

d) Establecimiento y mantenimiento de redes urbanas de colaboración e intercambio de modelos de buena práctica.

Medios de ejecución
a) Financiación y evaluación de los costos
6.35. La secretaría de la Conferencia ha estimado que el costo total medio por año (1993-2000) de la realización de las actividades de este programa ascenderá a unos 222 millones de dólares, incluidos alrededor de 22 millones de dólares que la comunidad internacional suministrara a título de donación o en condiciones de favor. Estas estimaciones son indicativas y aproximadas únicamente y no han sido objeto de examen por los gobiernos. Los costos reales y las condiciones financieras, incluidas las no concesionarias, dependerán, entre otras cosas, de las estrategias y los programas específicos que los gobiernos decidan ejecutar.

b) Medios científicos y tecnológicos
6.36. Deberían afinarse los modelos para la adopción de decisiones, que deberían ser más generalmente utilizados para evaluar los costos de diferentes tecnologías y distintas estrategias y las respectivas repercusiones de esas tecnologías y estrategias sobre la salud y el medio ambiente. Para dar más racionalidad al desarrollo urbano y mejorar la gestión de las grandes urbes se necesitan estadísticas nacionales y municipales mejores que las actuales y basadas en indicadores prácticos y normalizados. Debe considerarse como cuestión prioritaria la elaboración de métodos para la medición de las disparidades en cuanto a estado de salud y a condiciones ambientales existentes en cada ciudad y en cada distrito, así como para la aplicación en la labor de planificación y de gestión de la información con ellos obtenida.

c) Desarrollo de los recursos humanos
6.37. Los programas deben orientar al personal municipal necesario para la labor de saneamiento de las ciudades y darle la formación profesional básica para el desempeño de sus funciones. Además, se necesitaran servicios de capacitación básica y de capacitación en el empleo para el personal al que incumben cuestiones de higiene ambiental.

d) Aumento de la capacidad
6.38. El programa tiene por objeto mejorar la capacidad de planificación y administración de los gobiernos municipales y locales y de sus colaboradores del gobierno central, el sector privado y las universidades. En el fomento de la capacidad, se debería poner particular empeño en el suministro de información suficiente, el mejoramiento de los mecanismos de coordinación que vinculan a todos los sectores principales y en hacer mejor uso de los instrumentos y recursos de que se dispusiera para la ejecución.

E. Reducción de los riesgos para la salud derivados de la contaminación y los peligros ambientales.

Bases para la acción
6.39. En muchos lugares del mundo, es tal la contaminación del medio ambiente en general (el aire, el agua, la tierra, los lugares de trabajo e incluso las viviendas) que se está minando la salud de centenas de millones de personas. Esto se debe, entre otros factores, a los cambios anteriores y actuales en las modalidades de consumo y producción, a los estilos de vida, la producción y utilización de energía, la industria, el transporte, etc., que no tienen en cuenta la protección del medio ambiente. Se han producido mejoras notables en muchos países, pero el deterioro del medio ambiente continua. La capacidad de los países para hacer frente a la contaminación y a los problemas de salud se ve limitada considerablemente debido a la falta de recursos. La lucha contra la contaminación y las medidas de protección de la salud a menudo no se mantienen a la par del desarrollo económico. Existen considerables riesgos para la higiene ambiental relacionados con el medio ambiente en los países recién industrializados. Además, en el análisis reciente de la OMS se establece claramente la interdependencia entre la salud, el medio ambiente y el desarrollo y se revela que en la mayoría de los países no se produce la integración de esos aspectos, por lo que se carece de un mecanismo eficaz de lucha contra la contaminación 2/. Sin prejuicio de los criterios en los que convenga la comunidad internacional, o de las normas que se determinen a nivel nacional, será fundamental en todos los casos tener en consideración los sistemas de valores predominantes en cada país y la aplicabilidad de unas normas que aunque sean validas para los países más adelantados pueden no ser adecuadas y entrañar un costo social excesivo en los países en desarrollo.

Objetivos
6.40. El objetivo general consiste en reducir al mínimo los riesgos y mantener el medio ambiente en un nivel tal que no se afecten ni se pongan en peligro la salud y la seguridad humanas y que se siga fomentando el desarrollo. Los objetivos concretos del programa son los siguientes:

a) Antes del año 2000, incorporar en los programas de desarrollo de todos los países, las medidas adecuadas de higienización del medio ambiente y protección de la salud;
b) Antes del año 2000, establecer, en los casos en que proceda, infraestructuras y programas nacionales adecuados de reducción de danos al medio ambiente y de vigilancia de los riesgos en todos los países;
c) Antes del año 2000, establecer, en los casos en que proceda, programas integrados para hacer frente a la contaminación en las fuentes y en los lugares de eliminación, haciendo hincapié en medidas de reducción en todos los países;
d) Seleccionar y reunir, en los casos que proceda, la información estadística necesaria sobre los efectos de la contaminación sobre la salud para basar en ella los análisis de costo y beneficio, incluida la evaluación de los efectos de la higienización ambiental, a fin de calibrar las medidas de control, prevención y reducción de la contaminación.

Actividades
6.41. En los programas de acción nacionales que reciben asistencia, apoyo y coordinación internacionales, se debería incluir, cuando procediera, lo siguiente:

a) Contaminación del aire de las zonas urbanas:

i) Desarrollo de la tecnología adecuada para combatir la contaminación, sobre la base de una evaluación de los riesgos de investigaciones epidemiológicas, con miras a introducir procesos de producción ambientalmente racionales y un sistema de transporte de masas adecuado y seguro;
ii) Creación de capacidad de control de la contaminación del aire en las grandes ciudades, considerando de especial importancia los programas de coacción y utilizando redes de vigilancia, según proceda;

b) Contaminación del aire en locales cerrados:

i) Apoyo a la investigación y establecimiento de programas para la aplicación de métodos de prevención y control, a fin de reducir la contaminación en locales cerrados, incluidos incentivos económicos para la instalación de la tecnología adecuada;
ii) Organización de campanas de educación sanitaria, especialmente en países en desarrollo, a fin de reducir las repercusiones del uso doméstico de biomasa y carbón en la salud;

c) Contaminación del agua:

i) Elaboración de tecnologías adecuadas de lucha contra la contaminación del agua sobre la base de una evaluación de los riesgos para la salud;
ii) Fomento de la capacidad de lucha contra la contaminación del agua en las grandes ciudades;

d) Plaguicidas:

Elaborar mecanismos para controlar la distribución y el uso de plaguicidas a fin de reducir al mínimo los riesgos para la salud humana que plantean el transporte, el almacenamiento, la aplicación y los efectos residuales de los plaguicidas que se utilizan en la agricultura y en la conservación de la madera;

e) Desechos solidos:

i) Elaboración de tecnologías adecuadas de eliminación de desechos solidos sobre la base de la evaluación de los riesgos para la salud;
ii) Creación de la capacidad adecuada para la eliminación de los desechos solidos en las grandes ciudades;

f) Asentamientos humanos:

Elaboración programas para mejorar las condiciones de salud en los asentamientos humanos, en particular en los barrios marginales y los asentamientos de precaristas sobre la base de la evaluación de los riesgos para la salud;

g) Ruido:

Establecimiento de criterios para fijar niveles máximos permitidos de ruido, e incorporación de medidas de evaluación y control del nivel de ruido en los programas de higienización ambiental;

h) Radiación ionizante y no ionizante:

Elaboración y aplicación de leyes, normas y procedimientos de fiscalización de su aplicación, sobre la base de las directrices internacionales existentes;

i) Efectos de la radiación ultravioleta;
ii) Iniciación, con carácter urgente, de investigaciones acerca de los efectos sobre la salud del aumento de radiación ultravioleta que llega a la superficie de la Tierra como consecuencia de la agotamiento de la capa de ozono estratosférico;
iii) Según los resultados de estas investigaciones, estudio de la posibilidad de adoptar medidas correctivas adecuadas para mitigar los efectos antes mencionados sobre los seres humanos;

j) Industria y producción de energía:

i) Establecimiento de procedimientos para la evaluación de las repercusiones de las condiciones ambientales sobre la salud, para la planificación y el desarrollo de nuevas industrias y de nuevos servicios de energía;
ii) Incorporación del análisis adecuado de los riesgos para la salud en todos los programas nacionales de control de la contaminación y de gestión ecológica, con especial hincapié en sustancias tóxicas como el plomo;
iii) Establecimiento en todas las industrias importantes de programas de higiene industrial, a fin de controlar la exposición de los trabajadores a los riesgos sanitarios;
iv) Promoción de la introducción de tecnologías ambientalmente racionales en los sectores de la industria y la energía;

k) Vigilancia y evaluación:

Creación, cuando proceda, de capacidades adecuadas para la vigilancia ambiental, a fin de mantener bajo observación la calidad del medio ambiente y el estado de salud de la población;

l) Vigilancia y reducción de lesiones:

i) Apoyo, cuando proceda, de la elaboración de sistemas para vigilar la frecuencia y las causas de lesiones a fin de poder adoptar estrategias de acción y prevención bien orientadas;
ii) Elaboración, de conformidad con los planos nacionales, estrategias en todos los sectores (industria, trafico y otros) coherentes con los programas de seguridad en ciudades y comunidades de la OMS, a fin de reducir la frecuencia y la gravedad de las lesiones;
iii) Enfasis en las estrategias preventivas para reducir las enfermedades de carácter ocupacional y las causadas por toxinas en el medio ambiente y en el trabajo a fin de mejorar la seguridad del trabajador;

m) Promoción de la investigación y desarrollo de metodologías:

i) Prestación de apoyo para la elaboración de métodos nuevos de evaluación cuantitativa de los beneficios sanitarios y de los costos que acarrearían diferentes estrategias de control de la contaminación;
ii) Preparación y realización de investigaciones interdisciplinarias acerca de los efectos conjuntos de la exposición a riesgos ambientales múltiples, incluidas investigaciones epidemiológicas acerca de la exposición prolongada a bajos niveles de contaminantes y la utilización de indicadores biológicos que permitan evaluar las exposiciones de los seres humanos, los efectos adversos de esas exposiciones y la susceptibilidad humana a los agentes ambientales.

Medios de ejecución
a) Financiación y evaluación de los costos
6.42. La secretaría de la Conferencia ha estimado que el costo total medio por año (1993-2000) de la realización de las actividades de este programa ascenderá a unos 3.000 millones de dólares, incluidos alrededor de 115 millones de dólares que la comunidad internacional suministrara a título de donación o en condiciones de favor. Estas estimaciones son indicativas y aproximadas únicamente y no han sido objeto de examen por los gobiernos. Los costos reales y las condiciones financieras, incluidas las no concesionarias, dependerán, entre otras cosas, de las estrategias y los programas específicos que los gobiernos decidan ejecutar.

b) Medios científicos y tecnológicos
6.43. Si bien ya se dispone de tecnologías para hacer frente a muchos de los problemas con que se tropieza para evitar o reducir la contaminación, para el establecimiento de programas y políticas al respecto los países en desarrollo deberían emprender investigaciones en un marco intersectorial. En tales esfuerzos debería contarse con la colaboración del sector empresarial. Deberían efectuarse análisis costo/efectos y elaborarse métodos de evaluación de las repercusiones de las condiciones ambientales en el marco de programas de cooperación internacional, análisis y métodos que deberían ser utilizados para el establecimiento de prioridades y estrategias en lo relacionado con la salud y el desarrollo.

6.44. En las actividades enumeradas en los incisos a) a m) del párrafo 6.41, deberían facilitarse los esfuerzos de los países en desarrollo mediante el acceso a la tecnología y la transferencia de tecnología, conocimientos e información, de los que poseen dichos conocimientos y tecnologías de conformidad con el capítulo 34.

c) Desarrollo de los recursos humanos
6.45. Deberían elaborarse estrategias nacionales globales encaminadas a obviar el problema de la carencia de recursos humanos calificados, que es uno de los principales obstáculos con los que se tropieza en la lucha contra los riesgos sanitarios ambientales. Todo el personal de todos los niveles al que incumben cuestiones ambientales o sanitarias desde el de la gestión hasta el de la inspección, debería recibir la adecuada formación. Es preciso asimismo poner mayor empeño en incluir en los programas de estudios de las escuelas de segunda enseñanza y de las universidades la cuestión de la higiene ambiental y en instruir a la población en general.

d) Aumento de la capacidad
6.46. Todos los países deberían promover el aumento de los conocimientos y de las técnicas para la previsión y la identificación de los riesgos sanitarios ambientales, y de su capacidad nacional para reducir esos riesgos. Entre los elementos básicos para la creación de esa capacidad deben incluirse: los conocimientos acerca de los problemas de higiene ambiental y de la conciencia de esos problemas entre los dirigentes del país, los ciudadanos en general y los especialistas; los mecanismos operacionales para la cooperación intersectorial e intergubernamental en la planificación y la gestión del desarrollo y en la lucha contra la contaminación; los arreglos para lograr la participación del sector privado y las comunidades en la solución de los problemas sociales; la delegación de autoridad en los niveles de gobierno intermedios y locales y de asignarles recursos, a fin de crear la capacidad necesaria para satisfacer las necesidades primordiales de higiene ambiental.

Notas
1/ A/45/625, anexo.
2/ Informe de la Comisión sobre la Salud y el Medio Ambiente de la OMS (Ginebra, de próxima publicación).

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